Dna moczanowa związana jest z nukleotydami – związkami chemicznymi wchodzącymi w skład kwasów nukleinowych (DNA i RNA). Rozpad nukleotydów powoduje uwolnienie zasad purynowych i ich przemianę do kwasu moczowego, który u człowieka jest końcowym produktem ich metabolizmu i jest wydalany z moczem.
Dobowe wydalanie kwasu moczowego waha się od 0,6 do 1,2 g (składa się na nie część endogenna, z przemiany własnych substancji jądrowych oraz egzogenna pochodząca z puryn pokarmowych).
Prawidłowe stężenie kwasu moczowego we krwi wynosi od 1 do 5 mg%. Jeśli jest wyższe niż 9 mg% w surowicy to w 80% przypadków występują objawy dny i moczanowego zapalenia stawów.
Dnę moczanową wywołuje nadmiernie wysoki poziom kwasu moczowego we krwi. Kwas moczowy jest ważnym produktem przemiany materii, a jego nadmiar zostaje odfiltrowany i wydalony przez nerki z moczem. Gdy organizm produkuje za dużo kwasu moczowego lub nie potrafi go wydalić, kryształki moczanu sodu tworzą złogi w stawach i ścięgnach, powodujące stan zapalny, ucisk i silny ból. Zaobserwowano, że u około 30% osób z bezobjawową hiperurykemią (podwyższone stężenie kwasu moczowego) w rzeczywistości można stwierdzić osadzanie się kryształów.
Choroba często wiąże się z urazem, zabiegiem chirurgicznym, okresami stresu lub jest reakcją na alkohol i pewne leki, w tym na antybiotyki.
Wyróżniamy dwa rodzaje dny:
pierwotna – rodzinna. Jako dnę pierwotną określa się stany chorobowe wywołane zwiększoną produkcja kwasu moczowego z powodu jego zwiększonej syntezy oraz jego upośledzonego wydalania przez nerki. Charakteryzuje się napadami skazy moczanowej i hiperurykemią (zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi). Często występuje hipoglikemia (obniżone stężenie glukozy we krwi), hepatomegalia (powiększenie wątroby) i kwasica metaboliczna (zaburzona równowaga kwasowo-zasadowa organizmu)
wtórna – jeden z objawów nabytego schorzenia o znanej przyczynie np. białaczka, policytemia, w czasie terapii promieniami RTG, chemioterapii, w czasie długotrwałego głodowania. Dochodzi do rozpadu chrząstek i zesztywnienia stawu (ankylozy) oraz wtórnej osteochondrozy (zaburzenie kostnienia). Poprzez zmniejszenie stężenia kwasu moczowego można zapobiegać jego odkładaniu się w tkankach.
Objawy kliniczne dny możemy podzielić na trzy charakterystyczne fazy. Pierwsza to faza bezobjawowa. Po niej następuje faza druga, tj. ostre napad dny (silny, nagły i palący ból). W zależności od umiejscowienia bólu mówimy o: podagrze (staw palucha stopy), chiragrze (w stawie podstawy kciuka), omagrze (w stawach barkowych), gonagrze (w stawach kolanowych), rachidagrze (w stawach kręgosłupa). Oczywiście ataki choroby mogą dotyczyć także innych stawów oraz obejmować swoim zasięgiem kilka stawów w tym samym czasie. Po fazie ostrych napadów dny, stopniowo rozwija się faza związana ze zmianą destrukcyjną w stawach, ale także nerkach, częściach miękkich ucha, pięty czy palucha.
Czynniki wyzwalające napady dny
Do czynników wyzwalających napady dny zaliczamy alkohol, uraz, zabieg chirurgiczny, stres i spożywanie produktów zawierających duże ilości związków purynowych.
Napad występuje najczęściej nocą, charakterystyczny jest obrzęk, zaczerwienienie, często gorączka, możliwa jest kolka nerkowa. Początkowo napady występują sporadycznie co 1-2 lata.
Choroby współistniejące
Do chorób współistniejących zaliczamy: otyłość, rozedmę płuc, miażdżycę, chorobę wieńcową, choroby nerek: nefropatia dnawa, kamica nerkowa, ostra niezapalna niewydolność nerek.
Aby rozpoznać dnę muszą wystąpić objawy kliniczne 4 ostrych zapaleń stawów oraz zwiększony poziom kwasu moczowego we krwi. Jako potwierdzenie stosuje się badanie polegające na stwierdzeniu w płynie stawowym sfagocytowanych kryształów moczanu sodu.
Postępowanie i dieta w dnie moczanowej
Zasady postępowania i żywienia w dnie moczanowej to:
- dieta (eliminacja produktów bogatych w puryny, nadmiaru fruktozy, która zwiększa degradację adeniny)
- leczenie farmakologiczne (w ostrym napadzie- kolchicyna, niesterydowe leki przeciwzapalne; w okresie między napadami- leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego),
- przestrzeganie zaleceń odnośnie trybu życia,
- unikanie leków zwiększających stężenie kwasu moczowego w surowic krwi,
- unikanie: alkoholu, przechłodzenia organizmu (ryzyko krystalizacji moczanów zwiększa się wraz ze zmniejszeniem się ciepłoty ciała) , stresów psychogennych, nadmiernego wysiłku fizycznego.
Posiłki należy przyjmować regularnie, a ostatni z nich należy spożyć 3-4h przed snem (w nocy zwiększony poziom kwasu moczowego).
Do produktów bezwzględnie przeciwwskazanych zalicza się mięso, podroby, buliony, przetwory mięsne, owoce morza, ryby. Uważać należy na wszelkie napoje słodzone, nadmierne spożycie owoców czy miód – ze względu na zawartość glukozy. Pojawiają się doniesienia, że spożycie niskotłuszczowych produktów mlecznych jest korzystne, ponieważ obniża stężenie kwasu moczowego.
W jakim stopniu dieta jest skuteczna w leczeniu hiperurykemii?
Zakłada się, że leczenie farmakologiczne nie jest stosowane u osób z hiperurykemią, które nie posiadają objawów dny moczanowej – chyba, że stężenie kwasu moczowego w surowicy jest bardzo wysokie, tzn. ≥12 mg/dl.
Wykazano, że objawy dny pojawiają się tylko u około 15% osób z hiperurykemią. W pozostałych przypadkach w bezobjawowej hiperurykemii stosuje się wszelkie działania profilaktyczne, do których zalicza się dietę, rezygnację z napojów alkoholowych (zwłaszcza piwa) oraz zaprzestanie palenia tytoniu. Nieodzownym elementem jest aktywność fizyczna oraz leczenie wszelkich chorób, które towarzyszą dnie moczanowe: cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze czy miażdżyca.
Podsumowując, szczególnie ważne jest unikanie nadmiernego spożycia mięsa, podrobów, bulionów, owoców morza i fruktozy.
Czy dna moczanowa jest chorbą uleczalną?
W piśmiennictwie naukowym coraz częściej wskazuje się na to, że dna moczanowa jest chorobą uleczalną. Za wyleczenie uznaje rozpuszczenie złogów moczanu sodu w tkankach oraz utrzymywanie się stężenia kwasu moczowego w surowicy ≤360 µmol/l (6 mg/dl). Ważne jest jednak to aby kontrolować stężenie kwasu moczowego do końca życia.
Systematyczne badania
Każdy chory na dnę moczanową powinien badać się systematycznie w kierunku chorób współistniejących oraz kontrolować czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy regularnie sprawdzać funkcję nerek aby uniknąć upośledzenia ich czynności oraz kontrolować możliwość rozwoju choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu, choroby tętnic obwodowych, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
Badania przesiewowe w kierunku chorób współistniejących są konieczne z powodu częstości ich występowania. Wyniki wielu badań statystycznych wskazują na szczególne kontrolowanie przewlekłej choroby nerek (PChN). W wielu wytycznych zaleca się obliczenie szacowanego przesączania kłębuszkowego w chwili rozpoznania dny moczanowej, a potem monitorowanie tego parametru równolegle z pomiarami stężenia kwasu moczowego.
Piśmiennictwo:
G. Nuki i wsp.: Current management of gout: practical messages from 2016 EULAR guidelines. Polish Archives of Internal Medicine, 2017; 127: 267–277.
